Страница 1 из 2

А.А. Бова

Кафедра военно-полевой терапии

Лечение

Гиполипидемические средства.

Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных Ст Ст является применение лекарственных препаратов, понижающих содержание липидов в крови. Основными средствами, снижающими уровни ХС и ХС ЛНП в плазме крови, являются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы — статины. Эти препараты снижают риск атеросклеротических ССО в условиях как первичной, так и вторичной профилактики. Они оказывают выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении и хорошо переносятся большинством больных.

В исследовании 4S убедительно показано, что назначение симвастатина больным ИБС (часть из которых перенесла ИМ) и повышенным уровнем ОХС за более чем 5-летний период лечения существенно снижает смертность от сердечно-сосудистых и других причин.

При назначении статинов обычно наблюдают умеренное снижение уровня ТГна 6-12% и повышение ХС ЛВП в плазме крови на 7-8 %.

В ряде исследований последних лет с применением метода внутрисосудистой ультразвуковой оценки размера АБ в КА была показана возможность стабилизации и даже обратного развития ее при проведении так называемой агрессивной липидснижающей терапии. Критерием такой терапии является снижение уровня ХС ЛНП REVERSAL было продемонстрировано существенное замедление роста АБ при приеме аторвастатина в дозе 80 мг/сут. в течение 18 месяцев, что сопровождалось снижением уровня ХС ЛНП до 1,8 ммоль/л. В исследовании ASTEROID показано, что значительное уменьшение содержания ХС ЛНП (в среднем до 1,6 ммоль/л) с помощью розувастатина в дозе 40 мг в течение 2 лет вызывало статистически значимую регрессию АБ. Таким образом, назначение статинов больным Ст Ст, перенесшим ИМ или с высоким риском его развития, может существенно улучшить прогноз жизни. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня ХС в крови с целью достижения содержания ХС ЛНП статинами следует начинать с доз, соответствующих степени риска развития ССО (таблица 1).

Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2-3 недели, т. к. как за этот период достигается оптимальный эффект препарата.

Таблица 1

Уровни ХС ЛНП (моль/л), при которых следует начинать терапию, и целевые уровни ХС ЛНП у больных с различными категориями риска ССЗ (Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» 2007)

Категория риска

Уровень ХС ЛНП для начала немедикаментозной терапии

Уровень ХС ЛНП для начала медикаментозного лечения

Целевой уровень ХС ЛНП

Очень высокий риск

>2,0

>2,0

(оптимально 1,8)

Высокий риск

>2,5

>2,5

Умеренный риск

>3,0

>3,5

Низкий риск

>3,5

>4,0

Примечание: * Если в течение 3 месяцев у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение ФА, диета с ограничением насыщенных жиров) оказались недостаточными для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначить медикаментозную терапию. У больных диагностированной ИБС и ее эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений ССЗ, у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE > 5 %, наряду с немедикаментозными мероприятиями следует одновременно начать медикаментозную терапию.

Увеличение АСТ, АЛТ, креатинфосфокиназы (КФК) в 3 раза не считается клинически значимым. Более высокие значения требуют повышенного внимания врача.

Если статины плохо переносятся и не позволяют добиться контроля уровня липидов, то возможно снижение дозы и присоединение ингибитора обратного всасывания ХС — эзетимиба. В настоящее время известно, что применение эзетимиба дает дополнительное снижение ХС ЛНП, однако снижает ли это риск ССО, требует уточнения.

Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем ТГ, имеющим СД или МС, показано назначение фибратов. По данным исследования FIELD (9795 больных СД-2) на фоне 4 месяцев лечения фенофибратом в сравнении с плацебо наблюдалось снижение концентрации ОХС плазмы на 11%, ХС ЛНП - на 12%, ТГ - на 29%, а также повышение содержания ХС ЛВП на 5%, также уменьшился риск наступления событий, связанных с ИБС, на 19% (р=0,01) и общей частоты ССЗ - на 27% (р=0,004). Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь фенофибрата), однако при этом необходимо контролировать уровень КФК в крови.

Можно использовать другой гиполипидемический препарат - никотиновую кислоту замедленного высвобождения.

У больных, перенесших ИМ, присоединение З-полиненасыщенных жирных кислот (ЖК) в дозе 1 г/сут. значительно улучшает прогноз и снижает риск ВС на 45% (GISSI-Prevenzione Investigators, 1999).

В рекомендациях ЕОК по стабильной стенокардии (2006) рекомендуется лекарственный препарат З-полиненасыщенных ЖК - Омакор, в качестве средства, улучшающего КЖ и прогноз пациентов с ИБС.

С возрастом связь между риском развития ИБС и уровнем общего холестерина (ХС) или ХС ЛНП ослабевает. Например, по данным Фремингемского исследования у мужчин связь ИБС с уровнем общего ХС была тесной лишь в возрастной группе 35-64 лет и сомнительной - в возрастной группе 65-94 лет. Более того, по данным эпидемиологических исследований, после 70-80 лет связь общего ХС и смертности от ИБС становится отрицательной как у мужчин, так и у женщин. Предполагают два возможных объяснения отсутствия связи между уровнями ХС и ИБС в пожилом возрасте. Первое заключается в том, что до пожилого возраста доживают лица с “доброкачественной” гиперхолестеринемией, поскольку больные со “злокачественной” гиперхолестеринемией умирают от ИБС в более молодом возрасте. Согласно другому объяснению, механизмы развития ИБС в пожилом и среднем возрасте принципиально различаются, причем с увеличением возраста роль дислипидемии в патогенезе ИБС значительно уменьшается. Существует мнение, что нет оснований рассчитывать на существенное улучшение в течении и исходах ИБС у пожилых больных после гиполипидемической терапии с использованием статинов.

Целесообразность гиполипидемической терапии, казалось бы, сомнительна, так как у пожилых людей атеросклероз уже сформировался, но длительные наблюдения показывают, что при включении в комплексную терапию препаратов этой группы частота обострения стенокардии снижается. Польза статинов недостаточно изучена у лиц старше 75 лет, особенно в отношении их влияния на качество жизни у лиц старческого возраста. Однако при анализе известного британского исследования Heart Protection Study указывалось, что в подгруппах больных старше и младше 75 лет длительное лечение статинами давало одинаково хороший эффект по снижению отдельных конечных точек в обеих подгруппах. Гиполипидемические препараты (статины) снижают риск развития коронарных событий у пожилых лиц, поэтому их назначение является обязательным условием лечения пожилых больных со стабильной стенокардией и гиперхолестеринемией. Например, в крупном рандомизированном исследовании PROSPER применение правастатина (40 мг/сут) у пожилых лиц (70-82 года) с доказанной ИБС или факторами риска в течение 3,2 года уменьшило частоту нефатального инфаркта миокарда на 19%, риск смерти от ИБС на 24%. В исследовании отмечена хорошая переносимость терапии пожилыми больными - не было случаев миопатии, дисфункции печени, статистически значимого ухудшения памяти. Однако в ряде исследований наблюдалось увеличение общей смертности у больных, получавших статины, за счет смертности от причин, не связанных с сердечно-сосудистой патологией, в частности от рака. В исследовании PROSPER у мужчин и женщин в возрасте 70-82 лет правастатин не снижал общей смертности и достоверно увеличивал частоту развития рака молочной железы у женщин.

В исследовании ALLHAT-LLT у больных в возрасте 65 лет и старше (мужчин и женщин) правастатин не снижал ни общего числа случаев нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС, ни общей смертности. Поскольку вероятность коронарных осложнений у пожилых больных гораздо выше, чем у молодых, то абсолютное число предотвращенных коронарных событий при лечении пожилых даже больше, чем у молодых пациентов с ИБС. Следует отметить, что больные ИБС старше 75 лет обычно не включаются в рандомизированные клинические исследования. Поэтому результаты исследований, выполненных у пациентов более молодого возраста, необходимо с осторожностью переносить на группу больных пожилого и старческого возраста.

Целью недавно проведенного метаанализа, включавшeго 9 исследований и 19569 больных ИБС в возрасте от 65 до 82 лет, было определить, влияют ли статины на снижение смертности от всех причин у больных ИБС пожилого возраста. Во всех этих исследованиях была проведена рандомизация на группы приема статина или плацебо, у больных имелась документированная ИБС, в каждое исследование было включено более 50 пациентов в возрасте 65 лет и старше, наблюдение за больными проводилось в течение более 6 мес. Оказалось, что частота всех случаев смерти в среднем равнялась 15% при приеме статинов и 18,7% на плацебо. Относительный риск снижения этого показателя за 5 лет равнялся 22%. Статины снижали смертность от ИБС на 30%, нефатальный инфаркт миокарда на 26%, необходимость в реваскуляризации миокарда на 30% и частоту инсультов на 25%. Сделано заключение, что статины достоверно снижают все случаи смерти у пожилых больных, и величина этого эффекта оказалась существенно выше, чем было установлено ранее в предварительных исследованиях.