Протокол оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом c подъемом ST (инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильная стенокардия)
03.11.2011
Острый коронарный синдром (ОКС) - группа симптомов и признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС).Термин ОКС используется при первом контакте с больными, как предварительный диагноз. Различают ОКС со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ и без таковой. Первый в большинстве случаев предшествует ОИМ с зубцом Q на ЭКГ, второй – ОИМ (острый инфаркт миокарда) без Q и НС (заключительные клинические диагнозы).
КРИТЕРИИ
Клинические диагностические критерии ОКС:
- затяжная (более 20 мин.) ангинозная боль в состоянии покоя;
- наличие типичных изменений ЭКГ (элевация ST с характерной динамикой, появление патологического зубца Q).
- появление биохимических маркеров некроза миокарда (критерии, которые являются верификуючим в спорных случаях).
Условия в которых должна предоставляться медицинская помощь
Больные с ОКС должны быть обязательно срочно госпитализированы в специализированное инфарктное (или при отсутствии – в кардиологическое) отделение стационара, желательно в блок интенсивного наблюдения лечения и реанимации (БРИТ). После стабилизации состояния больные выписываются на амбулаторное лечение под наблюдение кардиолога.
Диагностическая программа
Обязательные исследования:
- ЭКГ в 12 отведениях в динамике
- лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно МВ-КФК, тропонин Т или И при необходимости в динамике 2 раза, АЛТ, АСТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, холестерин общий, триглицериды, глюкоза крови )
- нагрузочный тест (ВЭМ или тредмил) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний
- КВГ (коронаровентрикулография): безусловно при давности ГКС до 12 часов и возможности выполнения процедуры в течение 90 мин. после первого контакта с врачом.
Дополнительные исследования:
- АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время при лечении нефракционированным гепарином);
- Ro ОГК (рентгенограмма органов грудной клетки);
- Измерение и мониторинг ЦВД в динамике.
ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА
Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента
- тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы, ретеплазы, альтеплазы или тенектеплазы, TNK-ТАП проводится при отсутствии противопоказаний и возможности проведения в течение 12 часов от начала ангинозного приступа;
- первичные коронарные вмешательства при давности клиники ГКС до 12 часов, а при сохранении или восстановлении ишемии в более поздние сроки является методом выбора в лечении инфаркта миокарда, осложненный кардиогенным шоком, при наличии противопоказаний к тромболитической терапии и в условиях, когда возможно выполнить процедуру в течение 90 минут от первого контакта с врачом. Показы и выбор метода реваскуляризации (ЧКВ, АКШ) определяются характером поражения коронарных артерий по данным КВГ и возможностью клиники;
- -адреноблокаторы без ВСА.
- нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины.
- блокаторы кальциевых каналов:
- дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных, имеющих противопоказания к -адреноблокаторам и у больных с вариантной стенокардией при отсутствии систолической СН.
- дигидропиридины ретардного действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффектов только вместе с -блокаторами.
- ингибиторы АПФ, при непереносимости – блокаторы АТ рецепторов ангиотензина II.
- статины показаны всем больным с общим холестерином крови> 5 ммоль/л. Доза определяется индивидуально. Одновременно для оценки переносимости контролируют содержание в крови АЛТ, АСТ и КФК.
Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента
- тиенопиридиновые антитромбоцитарные препараты показаны всем больным, которые не переносят аспирин, а также непосредственно перед ПКВ и после нее;
- для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и -адреноблокаторов – ненаркотические и наркотические анальгетики.
- при повышении АД – антигипертензивная терапия, прежде всего ингибиторы АПФ.
- лечение основных осложнений:
1. Острая левожелудочковая недостаточность (классификация по T. Killip – J. Kimball, 1969)
- начальная и умеренно выраженная (Killip II): фуросемид, нитраты (внутривенно или перорально)
- тяжелая (Killip III): фуросемид (внутривенно), нитраты (внутривенно), допамин (при гипоперфузии почек), добутамин (при повышенном давлении в малом круге кровообращения), ИВЛ; в случае развития альвеолярного отека легких: пеногасители, морфин, кровопускание.
- кардиогенный шок:
- - рефлекторный – ненаркотические и наркотические анальгетики, симпатомиметики.
- - аритмичный: ЭИТ или электрокардиостимуляция
- - истинный: допамин, добутамин, полная реваскуляризация миокарда (ЧКВ, АКШ), внутри-аортальная баллонная контрпульсация (при возможности).
2. Тяжелые желудочковые нарушения ритма
- лидокаин, мекситил, -адреноблокаторы, амиодарон (по необходимости дальнейшей профилактики).
3. АВ-блокады
- профилактическое установления эндокардиального электрода в правый желудочек (АВ-блокада 2 степени Мобитц I при заднем ИМ, АВ-блокада 2 степени Мобитц II, АВ-блокада 3 степени), при нарушении гемодинамики – электрокардио-стимуляция.
Характеристика конечного ожидаемого результата лечения
Стабилизация состояния. Отсутствие осложнений.
Продолжительность лечения
Обязательное стационарное лечение продолжительностью 10-14 дней.
Продление сроков лечения возможно при наличии осложнений, рефракторной НС, СН, тяжелых аритмий и блокад.
Критерии качества лечения
- отсутствие клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда.
- отсутствие признаков высокого риска по данным нагрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST> = 2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 МЕТ или 75 Вт, снижение систолического АД во время нагрузки).
- отсутствие прогрессирования сердечной недостаточности, рецидивирования потенциально фатальных аритмий АВ-блокад высокой степени.
Возможные побочные действия и осложнения
Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Например, проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения.
Рекомендации по дальнейшему оказанию медицинской помощи
Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства в течение всей жизни. Ежегодное обязательное обследование, при необходимости обследования и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.
Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 грамм в сутки, ограничивается употребление животных жиров, и продуктов, содержащих холестерин.
РЕКОМЕНДУЕТСЯ диета обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При лишнем весе ограничивается энергетическая ценность пищи. При наличии вредных привычек – отказ от курения, ограничение употребления алкоголя.
Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ пребывания под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание.
Показанная реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний).
Утверждено приказом МОЗ Украины
От 03.07.2006 N 436
Директор Департамента организации и развития медицинской помощи населению
Р.О. Моисеенко