ПРЕДЫНФАРКТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ И ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
S. Berreklouw
П
ациенты с инфарктом миокарда, которому предшествовала стенокардия, имеют меньший размер инфаркта и лучший госпитальный исход после тромболитической терапии по сравнению с больными, у которых не было предынфарктной стенокардии. Причина различий результатов неясна. Окклюзивный тромбоз коронарной артерии является преобладающей причиной острого инфаркта миокарда (ОИМ). В проспективном исследовании Andreotti и соавт. изучали связь между характером боли в груди и скоростью коронарной реперфузии у пациентов с ОИМ, получавших внутривенно рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (ТПФ). Группа состояла из 23 пациентов (17 мужчин и 6 женщин, средний возраст 58 лет), поступивших в госпиталь с диагнозом ОИМ. Для использования отбирали больных, которым проводили тромболитическую терапию. Перед внутривенным введением лекарств брали базисную пробу крови. Затем начинали внутривенное вливание нитроглицерина со скоростью 1-10 мг/ч (титрование проводили по систолическому давлению) и поддерживали его в течение 24 ч. Через 90 мин каждый пациент получал по 40 мегаединиц ТПА, что соответство вало приблизительно 100 мг протеина. Все пациенты получали также перорально аспирин (150 мг в день) и одно внутривенное вливание гепарина в течение первых 24 ч, дозу которого регулировали каждые 4 ч. Кровоток в артерии, связанной с инфарктом, постепенно изменялся согласно системе, применяемой в испытании "Тромболизис при инфаркте миокарда" (Thrombolysis in Miocardial Infarction - TIMI). Артерия, связанная с инфарктом, считалась проходимой при степени 3 TIMI; время до реперфузии определялось как время от начала введения ТПА до момента, когда кровоток в артерии, связанной с инфарктом, достигал степень 3.
Из 23 пациентов 14 сообщили о предынфарктной стенокардии: у 10 - недавняя нестабильная стенокардия, у 3 - прерывистая боль от инфаркта, у 1 - прерывистая боль и недавняя нестабильная стенокардия. Остальные 9 пациентов сообщили об одном приступе боли в груди и отсутствии нестабильной стенокардии за неделю до поступления в госпиталь. В других базисных характеристиках обе группы не имели значительных различий. Артериография перед проведением тромболизиса показала закупоренную, связанную с инфарктом артерию (степень TIMI Ј 2) у 22 из 23 пациентов.
Вначале степень TIMI, равная 2, наблюдалась у 4 пациентов с предынфарктной стенокардией и ни у одного из тех, у кого не было предынфарктной стенокардии. Реперфузия наступила в течение 35 мин после введения ТПА у 9 (64%) из 14 пациентов с предынфарктной стенокардией, но ни у одного из 8 пациентов, не перенесших предынфарктную стенокардию. Скорость реперфузии через 55 и 90 мин также была выше в группе с недавней нестабильной стенокардией. Среди 16 пациентов, у которых произошла реперфузия коронарных сосудов в течение 90 мин, время реперфузии составило 27 мин в группе с предынфарктной стенокардией, и 48 мин в группе без предынфарктной стенокардии.
Коронарная артериография, выполненная через 24 ч, показала две поздние окклюзии в группе с предынфарктной стенокардией, а также одну реперфузию в группе без предынфарктной стенокардии; скорость проходимости к 24 ч составила 86 и 62% соответственно. Время реперфузии в первые 24 ч после тромболитического лечения было значительно короче у пациентов с предынфарктной стенокардией. В течение первых 24 ч все 14 пациентов с предынфарктной стенокардией имели по крайней мере временную реперфузию коронарных сосудов, в то время как у 3 из 9 пациентов без предынфарктной стенокардии наблюдалась стойкая окклюзия. Среди пациентов с реперфузией коронарных сосудов минимальный диаметр просвета артерии, связанной с инфарктом, значительно не различался между группами с предынфарктной стенокардией и без таковой.
Три ферментных показателя, характеризующих размер инфаркта, были значительно ниже у пациентов с предынфарктной стенокардией, чем без таковой. Наивысший общий уровень креатинкиназы составил 1118 ед. по сравнению с 2395 ед. на 1 л, наивысший уровень креатинкиназы MB составил 102 ед. по сравнению с 251 ед. на 1 л. Время наивысшего уровня креатинкиназы MB имело тенденцию к сокращению у пациентов с предынфарктной стенокардией, чем у пациентов, не перенесших таковую. Время реперфузии в первые 24 ч положительно коррелировало со всеми тремя показателями размера инфаркта.
Проведенное исследование показало, что у пациентов с ОИМ, которые имели прерывистые, связанные с инфарктом боли или нестабильную стенокардию, в течение 7 дней перед инфарктом происходила более быстрая реперфузия коронарных артерий и был меньший размер инфаркты после тромболитической терапии, чем у пациентов без предынфарктной стенокардии. Два разных типа боли не были связаны со значительными различиями в гемостатических факторах, измеряемых при поступлении пациента в госпиталь.
Окклюзивный коронарный тромбоз в ранней фазе инфаркта миокарда представляет собой динамический процесс с повторяющимися эпизодами спонтанной реперфузии и окклюзии, происходящими во время периода, продолжающегося на протяжении часов, а возможно, и дней. Настоящее исследование позволяет сделать предположение о том, что эти два четко различимых типа сердечной боли представляют собой два разных типа образования и рассасывания тромба.
В заключение следует отметить, что пациенты с ОИМ, перенесшие продромальную нестабильную стенокардию или прерывистые боли, связанные с инфарктом, быстрее реагировали на лечение ТПА, чем пациенты без таких симптомов.
Литература:
Andreotti F, Pasceri V, Hackett DR, Davies GL, Haider AW, Maseri A. Preinfarction angina as a predictor of more rapid coronary thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. N Engi J Med 1996;334:7-12.
Источник: Русский Медицинский Журнал