Несомненно, что в каждом случае этот вопрос должен решаться индивидуально, совместно хирургом и терапевтом. В настоящее время самой адекватной операцией является операция реконструкции коронарного кровообращения с помощью маммарокоронарного анастомоза либо аортокоронарного шунтирования (применение аутовенозного трансплантата). Применяется также тромбэктомия венечных сосудов (В. И. Колесов с соавт., 1971; Segal с соавт., 1973).

Несмотря на достаточно большой опыт, накопленный хирургами, в проблеме как показаний, так и трактовки механизмов результатов оперативного лечения при стенокардии остается еще много неясного.

Суммарные результаты с несомненностью указывают, с одной стороны, на прекрасный симптоматический эффект операции. Он выражается в урежении частоты приступов стенокардии в 80 — 90% случаев, в 60 — 75% случаев боли полностью исчезают. Операционная летальность в опытных руках при достаточной функции левого желудочка составляет 5 — 10%, а при шунтировании одного сосуда — 1 %. И лишь при плохой функции левого желудочка летальность увеличивается до 20 — 40% (Segal с соавт., 1973; Ross, 1975).

С другой стороны, пока нет определенных данных, которые указывали бы на уменьшение смертности, частоты повторных инфарктов (по крайней мере в течение двухлетнего периода наблюдения) в группах больных, оперированных в стабильном состоянии, по сравнению с адекватными по тяжести группами, леченных консервативно. Небольшая тенденция к улучшению прогноза отмечается, по сравнению с консервативным лечением, только при поражении двух или трех основных ветвей венечных сосудов. Функция левого желудочка улучшается после операции лишь в 20% случаев.

Обсуждая проблему расхождения между блестящим симптоматическим эффектом и отсутствием улучшения общего прогноза, частоты повторных инфарктов и улучшением функции левого желудочка, Ross (1975), суммируя литературные данные, приводит следующие соображения. Возможно симптоматический эффект операции связан не только (а может быть и не столько) с улучшением кровоснабжения в зоне пораженного сосуда, а и с другими механизмами. Приступы стенокардии предположительно могут исчезнуть из-за тромбирования проксимального, по отношению к шунту, отрезка венечного сосуда. Исчезновение боли может быть связано с денервацией отрезка сосуда, мобилизованного во время операции. Наконец, нельзя исключить и некоторой степени эффекта типа placebo.

Основным показанием к операции в настоящее время является стенокардия напряжения или покоя, частые приступы которой приводят к инвалидизации больного, не поддаются консервативной терапии и обусловлены стенозом или окклюзией главных ветвей коронарных артерий, установленных с помощью селективной коронарографии.

Основным противопоказанием в большинстве случаев служит: плохое функциональное состояние левого желудочка, массивная аневризма, пожилой возраст, диффузный распространенный атеросклероз венечных сосудов. Надо подчеркнуть, конечно, что пока еще нет достаточно больших адекватных по тяжести групп больных, на которых были бы прослежены результаты интенсивного систематического консервативного лечения, с одной стороны, и оперативного — с другой.

Больные хронической ИБС со стенокардией или безболевой формой должны быть на диспансерном учете. Терапия теми или иными препаратами проводится почти постоянно, с перерывами или уменьшением дозировок в период улучшения состояния. Такие препараты, как нитраты, должны приниматься и профилактически при предполагаемом усилении нагрузки. И после операции лечение больного ИБС должно находиться в руках кардиолога-терапевта. Операция не устраняет причин развития заболевания. Нормализация липидного обмена также входит в обязательный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых у этих больных.


«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной

О показаниях к оперативному лечению больных, страдающих стенокардией. Несомненно, что в каждом случае этот вопрос должен решаться индивидуально, совместно хирургом и терапевтом. В настоящее время самой адекватной операцией является операция реконструкции коронарного кровообращения с помощью маммарокоронарного анастомоза либо аортокоронарного шунтирования (применение аутовенозного трансплантата). Применяется также тромбэктомия ...

При малейшем подозрении на предынфарктное состояние или обнаружении данных ЭКГ, указывающих на острую коронарную недостаточность, больной должен быть немедленно госпитализирован и помещен в палату интенсивного наблюдения. При наличии болей производится обезболивание по тем же правилам, что и при инфаркте миокарда. Постельный режим больные должны соблюдать до исчезновения болей или уменьшения их интенсивности и частоты до степени, ...

Лечение больного стенокардией нужно начинать, как только установлен диагноз. Если возникают сомнения, дополнительное обследование проводится на фоне терапии ex juvan-tibus. Рекомендации надо начинать с нормализации режима работы, отдыха, сна. По мере возможности психотерапевтическими или седативными средствами воздействуют на функциональное расстройство нервной системы, если оно имеется. Важно разъяснение необходимости постоянного врачебного наблюдения. Масса тела больного путем диетических мероприятий должна быть отрегулирована, так как ожирение увеличивает MVО2. Большое значение имеет дробное питание. Прием большого количества пищи повышает MVО2, снижает толерантность к нагрузке. Надо избегать метеоризма: высокое стояние диафрагмы неблагоприятно сказывается на функции миокарда, способствует...

Незаменимыми препаратами для лечения стенокардии являются нитриты и нитраты. Нитроглицерин, принятый под язык, купирует приступ стенокардии через несколько минут, при профилактическом приеме увеличивает толерантность к физической нагрузке. Наибольшее значение в механизме действия нитратов, как показано в последние годы, имеет их общий гемодииамический эффект (Lasch, Gorlin, 1973). Он зависит в основном от генерализованной дилятации емкостных сосудов (вен и венул). Это ведет к уменьшению венозного возврата, размеров сердца и как следствие ударного объема. Параллельно уменьшается сопротивление артериол и снижается артериальное давление. Одновременно рефлекторно активируются симпатические механизмы, увеличивается частота сердечных сокращений и сократительность миокарда. Однако суммарный эффект...

Сустак является депо-нитроглицерином. Он состоит из двух частей: быстродействующего нитроглицерина и всасывающегося из кишечника медленно (в течение 10 — 12 ч) и распадающегося постепенно. Сустак mite содержит 2,6 мг, а в сустак-forte — 6,4 мг нитроглицерина. Действие сустака рассчитано на 12 ч, но практически приходится назначать его и 3 раза в день. Иногда можно комбинировать сустак с нитросорбидом, днем назначать последний, а на ночь сустак. К препаратам, оказывающим влияние на гладкомышечную стенку резистентных сосудов и этим путем, уменьшающим нагрузку на сердце, а также, возможно, улучшающим коллатеральное кровообращение, относятся папаверин (0,18 — 0,3 г в сутки) и но-шпа (0,24 г в сутки) (И. Е. Кисин, 1969). Они не обладают побочным действием и особенно хороши у больных,...

Результаты применения персантина (дипиридамол, курантил) противоречивы. Хотя он является сильным коронарным вазодилятатором, однако соотношение между MVО2 и кровоснабжением сердца изменяется недостаточно (Aronow, 1973). Действие персантина связано с влиянием на метаболическую регуляцию коронарного кровотока (препятствует расщеплению аденозина). По нашему опыту, в дозах 0,05 — 0,075 г 3 раза в день он оказывается иногда эффективным, даже при стенозирующем атеросклерозе. Персантин — один из немногих препаратов, снижающих адгезивную способность тромбоцитов. Необходимо знать, что влияние персантина и некоторых других препаратов (устимона, например), действие которых связано с метаболическим эффектом, устраняется или тормозится кофеином и теофиллином. При приеме этих препаратов надо...

К препаратам, благоприятное действие которых при стенокардии выявляется тоже только через несколько недель, а полный эффект наступает через несколько месяцев, относится лидофлазин. Лидофлазин действует на коронарное кровообращение, расширяя мелкие ветви венечных сосудов и улучшая коллатеральное кровообращение. Назначается он внутрь перед едой по 3 — 6 таблеток (0,18 — 0,36 г в сутки). По нашему впечатлению, лидофлазин является препаратом, к которому имеется очень значительная индивидуальная чувствительность. Часть больных, принимавшая его, по крайней мере в течение месяца не отмечала улучшения в состоянии. Между тем для некоторых больных, даже при тяжелой стенокардии напряжения, которая не уступала другой терапии, лидофлазин оказался препаратом выбора. Учитывая медленное действие...