Сочетание АГ и стенокардии напряжения достаточно часто встречается в клинической практике. Эти два синдрома тесно взаимосвязаны: с одной сторо­ны, повышение АД увеличивает потребность миокарда в кислороде и приводит к усилению коронарной недостаточности, с другой стороны, ишемия миокарда способствует компенсаторному возрастанию АД, что позволяет увеличить кро­воснабжение миокарда.

У пациентов со стабильной стенокардией снижение АД разными препарата­ми, например ИАПФ и антагонистами кальция, приводило в большинстве иcследований к уменьшению частоты коронарных событий (EUROPA, CAMELOT, ACTION, но не PEACE).

В данной ситуации предпочтение нужно отдавать антигипертензивным пре­паратам, эффективным при ИБС вне зависимости от наличия АГ. Изменять уровень АД следует осторожно, не допуская ухудшения коронарного кровотока. У некоторых пациентов при быстром снижении АД уменьшается толерантность к физической нагрузке. Заметим, что в исследовании НОТ не была подтвер­ждена «гипотеза J-кривой», предполагавшая повышение летальности при сни­жении АДд

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы без ВСЭ. Бета-блокаторы без ВСЭ и антагонисты кальция относятся к основным группам антиангинальных препаратов, поэтому их использование при сочета­нии стенокардии напряжения с АГ особенно оправдано.

Предпочтение отдают бета-блокаторам, которые предупреждают внезапную смерть и снижают летальность у пациентов, перенесших ИМ или имеющих СН. Антагонисты кальция назначают в случаях, когда имеются противопоказания к назначению бета-блокаторов или предполагается вазоспастический компо­нент: вариабельность порога стенокардии, выраженная чувствительность к хо­лоду, симптом «расхаживания». Показано, что пролонгированная форма нифе-дипина и верапамил не менее эффективны для лечения стабильной стенокар­дии, чем бета-блокаторы (APSIS, TIBET). У пациентов с ИБС при лечении бе-та-блокаторами (±диуретик) или верапамилом (+ИАПФ) частота новых коро­нарных событий достоверно не отличалась (INVEST).

Комитетом FDA допущены для лечения стабильной стенокардии напряжения амлодипин, пролонгированные формы нифедипина, нисолдипина и фелодипина. ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы с ВСЭ, бета-альфа-блокаторы.

Бета-блокаторы с ВСЭ не повышают выживаемость больных с ИБС и менее эффективны при стенокардии малых нагрузок. Лабеталол и карведилол повы­шают переносимость физических нагрузок при стенокардии напряжения. НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, БРА, диуретики, ИАПФ.

Клонидин может повысить частоту отказа от курения, уменьшая симптомы отмены.

В исследовании EUROPA у пациентов со стабильной ИБС без явной СН ле­чение периндоприлом в течение 4 лет ассоциировалось со снижением риска осложнений (сердечно-сосудистая смертность, ИМ, остановка сердечной дея­тельности) на 20%. Другие исследования дали противоречивые заключения. Например, в крупном исследовании НОРЕ лечение рамиприлом у пациентов с ИБС было связано со снижением летальности, риска ИМ, усиления стенокардии и частоты реваскуляризации. В то же время по данным исследования QUIET назначение квинаприла больным с ИБС не улучшило клинические и ангиогра-фические показатели в течение 3 лет наблюдения. Не показана эффективность трандалоприла в исследовании PEACE и эналаприла в исследовании CAMELOT. ИАПФ не только не снижали частоту рестенозов после имплантации стентов, но даже усилили рестенотический процесс в исследовании PARIS.

Кандесартан не снизил риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС и АГ, хотя и уменьшил частоту впервые возникшего диабет в течение 4 лет наблюдения (HIJ-CREATE).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция типа нифедипина короткого действия (нифедипин, нисолдипин, никардипин, исрадипин), моксонидин, периферические вазодилататоры, резерпин.

В некоторых случаях монотерапия антагонистами кальция короткого дей­ствия, альфа1-блокаторами (празозин) и миотропными вазодилататорами при­водит к усилению стенокардии напряжения вследствие рефлекторной тахикар­дии, быстрого снижения АД и «синдрома обкрадывания». Например, такой негативный эффект отмечен у 12% пациентов при лечении нифедипином.

Лечение нифедипином короткого действия в дозе >40 мг/сут может увели­чить риск ИМ и летальность при нестабильной стенокардии (HINT; Furberg CD. et al., 1995). В то же время в комбинации с бета-блокаторами нифедипин улуч­шал прогноз (HINT). Длительная антигипертензивная терапия исрадипином по­вышала частоту сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, стенокардия, внезап­ная смерть) в исследовании MIDAS.

При приеме миноксидила часто - в 90% случаев в первые 2 нед - развива­ется депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V4-6,При тяжелой стенокардии нужно применять резерпин с осторожностью. Мок­сонидин не показан при нестабильной стенокардии.

Комбинированная терапия

Нежелательно сочетание альфаг-агонистов, резерпина, лабеталола с бета-блокаторами и антагонистами кальция типа верапамила ввиду риска брадиа-ритмии. В случае прерывания сочетанного лечения клонидином и бета-блокатором, первым следует отменять бета-блокатор за несколько дней до по­степенного уменьшения клонидина. Прием дигидроэрготамина, входящего в со­став комбинированных антигипертензивных средств, может снизить антиангинальное действие нитроглицерина.

ИАПФ, содержащие и не содержащие SH-группы, потенциируют антиишемическое действие нитратов и антагонистов кальция у больных ИБС, вне зави­симости от сопутствующей АГ. Кроме того, ИАПФ и БРА позволяют уменьшить рефрактерность к нитратам.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция могут снизить дезагрегирующий эффект клопидогрела (агрегация тромбоцитов повышается на 30%), который активируется цитохромом CYP3A4, ответственным за метаболизм дигидропи-ридинов. Однако клинические исследования у пациентов после ИМ или стенти-рования не выявили увеличение риска сосудистых событий в случае назначе­ния антагонистов кальция и клопидогрела. Не было также отмечено снижения клопидогрел-ассоциированной агрегации тромбоцитов.

Комбинация диуретиков с антагонистами кальция повышает риск ИМ по сравнению с одновременным приемом бета-блокаторов, ИАПФ или БРА. Например, прием диуретиков с антагонистами кальция связан с повышением риска почти в два раза ИМ, но не инсульта, по сравнению с приемом диурети­ков и бета-блокаторов.

В исследовании HIJ-CREATE лечение амлодипином вместе с кандесарта-ном снизило риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС и АГ, по сравнению с монотерапией амлодипином.

Вы заболели и не выходите из дома, но Вам срочно нужно что-то продать или купить? Или Вы просто предпочитаете расходовать свое время с пользой? Тогда для Вас - универсальная доска частных объявлений России. Здесь Вы найдете все, что Вам нужно, а также сможете заказать выполнение различных услуг.