Категория статей 1 Стенокардия – это обычный симптом заболевания коронарной артерии, но также она может быть вызвана кардиомиопатией, стенозом аорты или другими кардиологическими заболеваниями. Терапия назначается с учетом множества факторов риска, включающих смерть вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, и инфаркт миокарда. Цель терапии - снизить риск возникновения острых тромботических проявлений, и развития вентрикулярных функций, которое индуцирует инфаркт миокарда и смерть.

Согласно статистике, в Европейских странах около 20 000 – 40 000 человек на миллион населения страдает от стенокардии (данные European Heart Journal, 2006) Снизить или полностью устранить симптомы стенокардии возможно при помощи изменения образа жизни, приема медикаментов, а также хирургического вмешательства, включая реваскуляризацию.

Облегчить боль могут нитраты, которые расширяя сосуды, способствуют увеличению кровотока и снижению рабочей нагрузки на сердце. Бета блокаторы снижают сердечный ритм, кровяное давление и потребление кислорода миокарда. Блокаторы кальциевых каналов способствуют расслаблению сосудов, кровоток становится более свободным, снижается давление, тем самым снимаю стенокардическую боль. Может потребоваться аорто-коронарное шунтирование или ангиопластика, в случае, если наблюдается значительное сужение коронарной артерии.

Варианты лечения

Единственный способ подавить боль для пациентов с хронической рефрактерной стенокардией – это прием кратко-действующих медикаментов, и ограничение физической активности. В результате снижается толерантность к физнагрузкам, замыкается порочный круг, оказывается значительное влияние на качество жизни пациента. (Mitchel et al., 1991; Visser et al., 1994).

Терапия рефрактерной стенокардии традиционно фокусируется на восстановлении баланса между потребностью в кислороде и снабжением кислородом сердечной мышцей. Антиангиональная терапия обычно восстанавливает этот баланс, воздействуя на сердечный ритм, нагрузку на сердце и коронарно-сосудистый тонус для того, чтобы снизить потребление кислорода миокардом или повысить снабжение кислородом. (Cohn, 1997).

Большинству пациентов с умеренной и средней степенью стенокардии можно помочь медикаментозной терапией (Corne, 1987). Однако как и во многих других примерах лекарственной терапии, действие препарата снижается со временем. Определенный процент пациентов перестает отвечать на терапию, такие пациенты являются кандидатами для проведения реваскуляризации: перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики или аорто-коронарного шунтирования. Но, к сожалению, у многих пациентов сохраняется симптоматика даже после проведения этих операций (Silverman and Grossman, 1984; Meier, 1988), это становится причиной постоянных значительных личных и социальных затрат.

В последние десятилетия заболеваемость и смертность вследствие сердечнососудистых заболеваний значительно снизилась, благодаря модификации факторов риска, появлению антикоагулянтов и антиромбоцинтарных агентов, бетаблокаторов и эффективных перкутанных и хирургических операций по реваскуляризации. Несмотря на это, сердечнососудистые заболевания остаются самой распространенной причиной смерти. К тому же, повышение общей продолжительности жизни привело к превалированию симптоматических сердечнососудистых заболеваний. Это произошло из- за природы заболевания, поздних осложнений при шунтировании и рестеноза после перкутанных процедур. Все это привело к растущему числу пациентов, которые уже испробовали все имеющиеся терапии, стандартная перкутанная или хирургическая реваскуляризация больше не может быть проведена, тем не менее симптоматика остается, несмотря на применение всех возможных методов лечения. Становится очевидным, что для таких пациентов необходимо проведение другой терапии.

Стимуляция спинного мозга

Стимуляция спинного мозга зарекомендовала себя как безопасный, эффективный, а главное обратимый метод в терапии различных заболеваний. (Kumar et al., 2012). Идея SCS (Spinal Cord Stimulation - Стимуляция спинного мозга) возникла из анальгезирующего эффекта в результате подавления импульса боли. Melzack and Wall, 1965; Wall and Sweet, 1967; Shealy et al., 1967). В середине 1970-х терапия достигла большой успешности и популярности при терапии пациентов с ишемическими заболеваниями конечностей (Cook et al., 1976; Dooley and Kasprak, 1976). Публиковались статьи, что вследствие нейростимуляции наблюдаются улучшения микроциркуляции в конечности, что указывало на то, что боль снижается из-за анти-ишемического эффекта (Jacobs et al., 1988). Отличные результаты на фоне терапии SCS у больных с ишемических заболеваниями должны были оказать благотворное действие и у больных с рефрактерной стенокардией. Терапию стали рекомендовать как топовый альтернативный метод для пациентов с упорной стенокардией. (Mannheimer et al., 2002).

SCS стала новой ступенью стратегии лечения стенокардии. Терапия эффективна при хронической упорной стенокардии. Терапия снижает базовую ишемию миокарда. Согласно обзору Brjesson, M. et al., (2011), антиишемический эффект происходит скорее вследствие снижения потребления кислорода миокардом, чем из-за воздействия на кровоток. Авторы исследования подчеркивают, что механизм действия до конца не изучен, скорее всего роль играют множественные факторы, включая влияние на кровоток, нейрогормональные механизмы, модуляция автономного тонуса – спазмолитический эффект, изменения в нервных, сердечных и эндокринных тканях. Di Pede et al., (2001) доказал в исследовании, что количество ишемических приступов значительно снижается по сравнению с предыдущим количеством приступов за все время течения стенокардии у пациента.

Анализируя все исследования, становится очевидным, что результаты терапии SCS – это значительное улучшение течения заболевания, качества жизни пациента и намного большая физическая активность.

Процедура имплантации

Чтобы эффективно провести терапию стенокардии, системы SCS следует разместить в зоне анатомического интереса, чтобы действие распространялось на зону боли (грудной отдел). Зона интереса должна быль покрыта снимающими боль парестезиями на терпимом, комфортном уровне, который пациент может самостоятельно отрегулировать. (TenVaarwerk, 1999).

Первая ступень операции – это имплантация электрода. Обычно пациенту производится местная анестезия, производится небольшой прокол парамедиально под углом не более 30О. Эпидуральная игла вкалывается в эпидуральное пространство, проводится стандартная техника проверки. Под обязательным контролем рентгена, особую иглу проводят по эпидуральной игле в заднее эпидуральное пространство, далее устанавливается необходимый путь. Затем в эпидуральное пространство проводят электрод, или по игле или по проводнику. Верное расположение электрода проверяют, проводя интраоперационную тестовую стимуляцию, пациент ощущает парестезии, и сообщает хирургу точное место. Тестовую стимуляцию проводят, для более точного определения, подходит ли метод пациенту. После определения точного местоположения электрода, его закрепляют якорями м подшивают к связке.

Следующий этап операции – это имплантация нейростимулятора, которые так же называют IPG – имплантированный генератор импульсов. Для имплантации делают небольшой подкожный карман для размещения IPG. От места имплантации электрода проводится подкожное туннелирование до кармана. По туннелю проводят электрод, и соединяют его со стимулятором. Затем размещают стимулятор, разрезы закрывают швами.

Обычно сначала проводят тестовую стимуляцию, во время которой пациент использует наружный стимулятор. Во время этого периода пациент определяет, комфортна ли терапия, врач определяет, охватывается ли зона боли стимуляцией. Важно определить место размещения электрода, чтобы была затронута область груди, обычно имплантируют в верхне-грудной отдел, верх электрода в зоне Т1.

Клинические разборы

Пациентам со стенокардией в какой-то момент терапии может потребоваться кардиостимулятор или имплантируемый дефибриллятор в дополнение к системе SCS. В настоящее время, производители систем для стимуляции спинного мозга ставят в противопоказания имплантацию кардивертер-дефибриллятора пациенту с имплантированной системой SCS. Однако, существуют клинические описания, при которых наблюдается безопасное одновременное комбинирование кардиовертер- дефибрилляторов и нейростимуляторов.

Enggaard et al., (2010) сообщают о пяти случаях, в которых пациентам с ICD (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор) была проведена имплантация стимулятора спинного мозга (с имплантацией электрода в торакальный отдел) по причине стенокардии. Во время операции по имплантации системы, проводили тестирование на максимальных параметрах, чтобы проверить возможное интерферирование между системами. Терапия SCS во всех случаях была проведена успешно, не было отмечено ни одного случая неверной работы систем. Авторы заключают, что систему SCS при рефрактерной стенокардии можно успешно и безопасно применять при установленной системе ICD. Однако, они предупреждают о необходимости проведения тестирования у каждого пациента, чтобы достичь оптимального уровня безопасности.

Ferrero et al., (2007) публикуют результаты по имплантации устройства для стимуляции спинного мозга с перкутанным электродом с шейном отделе у пациента с имплантированным кардиовертер-дефибриллятором. Не отмечено побочных нежелательных эффектов со стороны обоих устройств. Подтверждение совместимости устройств сопровождается результатами внутрикавиарной элеткрограммой, на которой не отражались артефакты вследствие работы стимулятора, даже при работе на высоких значениях. Индуцированная вентрикулярная фибрилляция была своевременно обнаружена и исправлена имплантированным кардиовертер-дефибриллятором.

Romano et al., (1995) публикует результаты о пациенте с постоянным водителем ритма, имплантированным в 1986 году, которому в июне 1994 года была имплантирована система SCS с перкутанным электродом в шейный отдел, а затем другая система SCS с перкутанным электродом в поясничный отдел в ноябре 1994. Автор исследования объясняет отсутствие интерферирования между тремя системами из-за малого размера круга циркуляции тока, которые применяются в биполярных системах SCS. Он также утверждает, что комбинированная имплантация систем SCS при наличии водителя ритма не несет риска для пациента при условии соблюдения критериев безопасности. Они включают: применение биполярных систем SCS при имплантации второй и последующих систем, а также постоянное элеткрокардиографическое мониторирование после окончания тестового периода и при каждой из сессий настройки программы.

Также Iyer et al., (1998) предположил, что систему SCS можно безопасно применять совместно с двухкамерным ICD, при условии, что приняты адекватные меры по предупреждению возможного интерферирования. Schimpf et al., (2003) сообщает, что важно проводить мониторинг за пациентами во время операции и после нее, проверять целостность каждой системы на предмет возможного взаимодействия устройств. Andersen et al., (2002) рекомендует несколько мер по безопасности, например, максимальное разделения систем SCS и ICD, не использовать магнит для включения и выключения системы стимуляции спинного мозга, и не использовать радиочастотные системы, на которых пациент может включить параметры на крайне высокий уровень. В клинической серии из 10 случаев не было обнаружено ни одного случая интерферирования, анамнез 1 год после имплантации у 9 пациентов. Однако было отмечено переменное подавление функций 1 водителя ритма, у пациента, которому потребовалось повышение вольтажа системы SCS для достижения клинического эффекта (Romano et al., 1993).

Так как предкордиальная боль является основным симптомом острого инфаркта миокарда Andersen et al (1994) провел исследования, касающееся опасений, что снятие боли стимуляцией спинного мозга может скрыть начинающийся приступ. В данном исследовании приняли участие 50 пациентов с заболеванием коронарной артерии и тяжелой упорной стенокардией, которые проходили терапию SCS в среднем 29 месяцев, у 10 пациентов, как полагают, был острый инфаркт миокарда во время этого периода. Диагноз инфаркт был подтвержден в шести случаях. У оставшихся 4-х пациентов инфаркт миокарда был установлен, исходя из клинической картины. В остальной группе (40 пациентов), некоторые пациенты были госпитализированы с тяжелыми болями в области сердца, но во всех случаях инфаркт миокарда был исключен на основе ферментных и электрокардиографических исследований. 9 из 10 пациентов группы, у которых наблюдался приступ, одновременно имели дополнительные симптомы, однако никто из группы из 40 пациентов, у которых не выявлен приступ, не отметил возникновение дополнительных симптомов. Это дает возможность сделать вывод, что вне зависимости от того, что боль в грудном отделе управляется стимуляцией спинного мозга, клинически значимые проявления инфаркта миокарда не выявляются в группе, где не зафиксирован острый инфаркт.

Дополнительные исследования по долгосрочной эффективности и безопасности показали, что стимуляция спинного мозга не маскирует инфаркт миокарда, система эффективно работает у пациентов уже более пяти лет (Sanderson et al., 1994). В группе из 23 пациентов со стенокардией и сниженной фракцией выброса, произошли 3 смертельных исхода за 45 месяцев, что не является неприемлемым для данной группы. Не было зафиксировано ни одного случая неясной внезапной смерти, которую можно было бы ожидать, если бы SCS маскировала боль и позволяла бы ишемии развиваться до опасного уровня. К тоже, в двух случаях отмечен приступ, начало которого пациенты адекватно оценили, отличив боль от обычной стенокардической боль.

Manheimer et al., (1993) также подтверждает, что инфаркт миокарда на фоне терапии SCS индуцирует интенсивность ангиональной боли, вследствие чего терапия не лишает пациента предупреждающих сигналов во время инфаркта миокарда. В заключение, Manheimer et al., (1998) обнаруживает, что SCS является лучшей альтернативой АКШ в отношении уровня смертности и возникновения цереброваскулярных заболеваний.

Клинические данные

• Fumero, A. et al., (2012) [Стимуляция спинного мозга при рефрактерной хронической стенокардии: терапия 100 пациентов, опыт 12 лет]. G Ital Cardiol (Rome). 12(9):599-605 [Abstract in English; Article in Italian].

Fumero, A. et al провели оценку терапии Стимуляцией спинного мозга, исследования включали 100 пациентов с хронической рефрактерной стенокардией, которые не являлись кандидатами для реваскуляризации, года исследования 1998 – 2010. Всем пациентам была имплантирована система для SCS, проводилось проспективное исследование в течение 12 месяцев. Для оценки качества жизни применялся индекс Шпитцера. Снижение эпизодов более, чем на 50% в неделю наблюдалось у 88% пациентов (от 12.6 ± 9.3 до 2.7 ± 1.13; p<0.0001). Среднее потребление сублингвальных нитратов снизилось от 1.0 ± 9.4 to 2.3 ± 0.1 (p<0.0001). Значительно вырос индекс Шпитцера (от 4.4 ± 0.1 до 2.3 ± 0.1; p<0.0001). Класс NYHA и класс CCS понизился от 2.6 ± 0.1 до 2.0 ± 0.1 и от 3.5 ± 0.1 до 1.7 ± 0.1 соответственно (в обоих случаях p<0.0001).

Авторы пришли к выводу, что SCS – эффективный и безопасный терапевтический вариант для пациентов с рефрактерной хронической стенокардией, который улучшает функциональный статус и качество жизни в послеоперационном периоде.

• Andrell, P. Et al., (2010) Рефрактерная стенокардия – Результаты европейского исследования EARL. Heart. 96(14)%1132-6

Проспективное исследование Andrell, P. Et al., (2012) оценивало долгосрочный эффект от SCS при ангиональной симптоматике, а так же влияние на качество жизни у пациентов с рефрактерной стенокардией.

В исследовании приняли участие пациенты, разделенные по 10 центрам в Европе. Из 235 пациентов, 121 стали подходящими кандидатами для системы SCS, и им была имплантирована система.

После 12.1 месяцев послеоперационного ведения пациента, пациенты с системой нейростимуляции отметили снижение ангиональных приступов от >7 до 3-7 приступов в неделю (p<0.0001) и снизили потребление нитратов кратковременного действия от >7 до 3-7 приемов в неделю (p<0.0001). 14% пациентов сообщили об отсутвии приступов в неделю, а 21% сообщил о прекращении приема нитратов
кратковременного действия после имплантации системы. Более того, класс CCS улучшился в группе пациентов с имплантированной системой (p<0.0001). К тому же улучшилось качество жизни пациентов улучшилось по всем параметрам SF-36 и SAQ. Смертность в год составляла 5,8%, что выше, чем в других группах стабильной стенокардии (1,5%) но близок по значению с другими группами пациентов с диагнозом упорная стенокардия (5.5-8%).

В этом исследовании, SCS предлагается применять для улучшения ангиональных функций, а также качества жизни пациентов.

• Lapenna, E. et al., (2006) Spinal cord stimulation for patients with refractory angina and previous coronary surgery. Ann Thorac Surg. 82(5):1704-8.

Lapenna, E. et al (2006) проспективно исследовали терапевтический эффект SCS у пациентов с рефрактерной стенокардией.

В исследовании принял участие 51 пациент, которым была имплантирована тестовая система. 6 пациентов не показали положительной динамики во время тестового периода, и им не была имплантирована хроническая система. Остальным 45 пациентам была проведена хроническая стимуляция, послеоперационные визиты были назначены через 1, 3, 6 и 12 месяцев, далее каждые 6 месяцев. Поддержка проводилась в период 2-73 месяца (24 ± 18, в среднем 20). Значительное улучшение всех показателей ангионального статуса наблюдалось в срок 6 месяцев после имплантации и продолжался до следующего визита в 3 года. Класс CCS снизился от 3.5 ± 0.5 до 2 (p<0.0001), средняя частота эпизодов снизилась от 10 до 3 (p<0.0001), а еженедельный прием нитратов сократился от 10 до 1 (p<0.0001). 30 из 45 пациентов отметили улучшение на 2 и больше по классу CCS.

• Chua, R. and Keogh, A. (2004) Spinal Cord Stimulation Significantly Improves Refractory Angina Pectoris- A Local Experience Spinal Cord Stimulation in Refractory Angina. Heart Lung Circ. 14(1):3-7.

Проспективное исследование Chua, R. и Keogh, A. (2004) оценивали влияние стимуляции на автономную нервную систему и инфаркт миокарда, включая частоту приступов и потребление нитратов.

11 пациентам NYHA класса III или IV стенокардии была имплантирована система нейростимуляции. Оценка проводилась на начальном уровне до имплантации и в срок 3, 6, 12 и 24 месяца. В срок 3, 6, и 12 месяцев был проведен шестиминутный тест по ходьбе показал результаты от 332±146 метров до 419±5 метров в срок 6 месяцев после имплантации. Тяжесть и частота приступов снизилась по шкале
Ликерта от 3,4±0.9 до 5,3±1.5 в срок 6 месяцев. Выносливость к физнагрузке по протоколу Брюса улучшилась от 6.8 ± 4.2 минут до 10 ± 3.1 минут. NYHA функциональный класс понизился до 3.0 ± 0.6. Количество дней без приступов в неделю увеличилось от 0.3 ± 1.0 до 2.5 ± 2.7 дней в неделю. Первые значительные результаты по улучшению симптоматики было отмечено на приеме в срок 6 месяцев. Пять пациентов, ожидавших очереди на трансплантацию снялись с листа ожидания. Потребление антиангиональных препаратов снизилось вместе с улучшением симптоматики.

В срок 2 года после имплантации, тяжесть приступов по шкале Ликерта оставалась на хорошем уровне, снизившись от начального 7±1,6. Исследование доказывает, что стимуляция спинного мозга явилась эффективным методом при уменьшении тяжести приступов и функционального класса NYHA в срок 2 года.

Из сборника клинических данных по результатам терапии нейромодуляции при рефрактерной стенокардии, компания St Jude Medical