Ишемия вызывает сложные изменения электрофизиологических свойств кардиомиоцитов, протекающие в несколько фаз. При тяжелой острой ишемии снижается потенциал покоя и укорачивается потенциал действия. В результате между зоной здорового миокарда и зоной ишемии появляется разность потенциалов и возникает так называемый ток повреждения с соответствующим суммарным вектором (вектором ST). На ЭКГ он отражается подъемом или депрессией сегмента ST.
^ А. При субэндокардиальной ишемии суммарный вектор реполяризации направлен к эндокарду, что ведет к депрессии сегмента ST.
Б. При трансмуральной или эпикардиальной ишемии суммарный вектор реполяризации направлен от эндокарда, что ведет к подъему сегмента ST.
На ранних стадиях ишемии можно обнаружить остроконечные "коронарные" зубцы Т.
Величина отклонения сегмента ST от изолинии зависит от многих факторов. ^ Выраженный подъем или глубокая депрессия сегмента ST в нескольких отведениях обычно свидетельствуют о тяжелой ишемии.
Преходящая трансмуральная ишемия миокарда, например при вазоспастической стенокардии, сопровождается подъемом сегмента ST без патологических зубцов Q; в зависимости от тяжести и длительности ишемии подъем сегмента ST может бесследно исчезнуть в течение нескольких минут или смениться отрицательными зубцами Т, которые сохраняются несколько часов и даже дней. Если во время приступа стенокардии напряжения появляются глубокие зубцы Т во многих грудных отведениях (например, в V1-V4), можно с большой долей уверенности заподозрить тяжелый стеноз передней нисходящей артерии. Если же вне приступа зубцы Т уже были отрицательными, то они могут стать положительными (псевдонормализация зубцов Т).
Тяжелая ишемия передней стенки левого желудочка с отрицательными зубцами Т в отведениях V2-V6. Подобные изменения обычно вызваны поражением передней нисходящей артерии.
Изменения ЭКГ, характерные для ишемии миокарда, возникают самостоятельно или могут быть спровоцированы физической нагрузкой.. При тяжелой ИБС эти пробы обычно позволяют выявить субэндокардиальную ишемию (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST в нескольких отведениях). Подъем сегмента ST во время нагрузочной пробы чаще всего находят у больных, перенесших инфаркт миокарда с патологическими зубцами Q (в тех же отведениях). В этих случаях подъем сегмента ST не считается признаком ишемии. Если же инфаркта миокарда не было, подъем сегмента ST во время нагрузки - признак тяжелой трансмуральной ишемии.
Чувствительность ЭКГ в диагностике ишемии миокарда ограничена. Приступ ишемии миокарда может протекать без изменений на ЭКГ. Более того, однократно зарегистрированная ЭКГ может быть нормальной даже при инфаркте миокарда, хотя при повторных записях динамика ЭКГ, как правило, видна. При исходно измененной ЭКГ (вчастности, при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, на фоне ЭКС) распознать ишемию и инфаркт миокарда иногда невозможно.
Специфичность электрокардиографических признаков ишемии и инфаркта миокарда тоже не стопроцентная. В связи с этим нередки случаи гипердиагностики инфаркта миокарда при выявлении подъема или депрессии сегмента ST , отрицательных или, наоборот, остроконечных положительных зубцов Т, зубцов Q неишемического происхождения (псевдоинфарктная ЭКГ). Подъем сегмента ST , в частности, наблюдается при остром перикардите, миокардите и даже в норме (синдром ранней реполяризации желудочков); остроконечные зубцы Т - в норме, при гиперкалиемии, нарушениях мозгового кровообращения и перегрузке левого желудочка объемом (митральная недостаточность и аортальная недостаточность);
подъем сегмента ST вместе в остроконечными зубцами Т в отведениях V1 и V2 - при блокаде левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка .
Неишемические глубокие зубцы Q встречаются при изменениях положения сердца, при гипертрофии левого желудочка, миокардитах, кардиомиопатиях, нарушениях проводимости. Сердечные гликозиды, гипертрофия левого желудочка, гипокалиемия и множество других факторов могут вызвать депрессию сегмента ST , имитирующую субэндокардиальную ишемию миокарда.
Глубокие зубцы Т встречаются при гипертрофии левого желудочка, кардиомиопатиях, миокардитах, нарушениях мозгового кровообращения и многих других заболеваниях.
Острый перикардит сопровождается подъемом сегмента ST во многих отведениях (в данном примере - в I, II, aVF, V2-V6). Сегмент PQ (стрелки) также смещается, причем в сторону, противоположную сегменту ST.
ЭКГ признаками ишемии миокарда являются также изменения формы и полярности зубца Т.
1. Высокий зубец T. Амплитуда зубца T > 6 мм в отведениях от конечностей; в грудных отведениях > 10—12 мм (у мужчин) и > 8 мм у женщин. Отмечается в норме, при гиперкалиемии, ишемии миокарда, в первые часы инфаркта миокарда, при гипертрофии левого желудочка, поражениях ЦНС, анемии.
2. Глубокий отрицательный зубец T. Широкий глубокий отрицательный зубец T регистрируется при поражениях ЦНС, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии. Узкий глубокий отрицательный зубец T — при ИБС, гипертрофии левого и правого желудочка.
3. Неспецифические изменения зубца T. Уплощенный или слабо инвертированный зубец T. Отмечается в норме, при приеме некоторых лекарственных средств, при электролитных нарушениях, гипервентиляции, панкреатите, ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса. Стойкий ювенильный тип ЭКГ: отрицательный зубец T в отведениях V1—V3 у молодых людей.
1. Зубец T нормальной амплитуды; 2. Отрицательный симметричный зубец T (такой коронарный зубец часто наблюдается при инфаркте миокарда); 3. Высокий положительный симметричный зубец T (может наблюдаться также при гиперкалиемии, перикардите, у здоровых людей); 4. Двухфазный зубец T (- +); 5. Двухфазный зубец T (+ -); 6. Сниженный зубец T; 7. Сглаженный (изоэлектрический) зубец T; 8. Слабо отрицательный зубец T.
Нестабильная стенокардия
Под нестабильной стенокардией понимают следующие состояния:
впервые появившиеся приступы стенокардии;
выраженное прогрессирование стенокардии со значительным учащением приступов и увеличением их продолжительности;
изменение характера стенокардии – переход стенокардии напряжения к стенокардии покоя, появление ночных приступов; стенокардии;
стенокардия Принцметала;
повторное появление приступов стенокардии после прекращения их в остром периоде инфаркта миокарда (в течение первого месяца заболевания).
Нестабильная стенокардия может не вызывать изменений ЭКГ, но чаще такие патологические изменения регистрируются. На ЭКГ при этом наблюдается преходящее или стойкое снижение сегмента ST ниже изолинии или транзиторный подъем сегмента ST.
Часто появляются отрицательные или высокие положительные «коронарные» зубцы Т, которые держатся от нескольких часов до нескольких дней. Нередко выявляются различные нарушения ритма и проводимости. На ЭКГ регистрируется предсердная или желудочковая экстрасистолия, синусовая тахикардия или брадикардия, мерцательная аритмия и т.д. У отдельных больных возможно появление атриовентрикулярных блокад или блокад ножек пучка Гиса. Если у больных с нестабильной стенокардией в последующем развивается инфаркт миокарда, то локализация его в большинстве случаев соответствует той области, где определялись изменения сегмента ST и зубца Т.
^ Стенокардия ПринцметалаСпонтанная (
вариантная, вазоспастическая, типа Принцметала)
стенокардия была впервые описана в 1959 г. М. Принцметалом. Это особая форма
стенокардии покоя, которая возникает внезапно, без действия видимых провоцирующих факторов, и характеризующаяся спазмом коронарных артерий (КА), тяжелым болевым ангинозным приступом и в большинстве случаев значительным преходящим подъемом сегмента RS–Т на ЭКГ. В основе
вариантной стенокардии лежит выраженный спазм КА, ведущий к ее кратковременной динамической окклюзии. Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровообращения приводит к глубокой, часто трансмуральной, ишемии миокарда, снижению локальной сократимости ЛЖ, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением ритма и проводимости.
Клинические проявления
спонтанной (
вариантной) стенокардии Принцметала имеют некоторые особенности, отличающие ее от типичной
стенокардии напряжения.
Интенсивные болевые приступы возникают в покое, чаще ночью во время сна, или в ранние утренние часы (от 4 до 6 ч утра). Болевым приступам обычно не предшествуют какие-либо явные провоцирующие факторы, в том числе те, которые сопровождаются повышением потребности миокарда в кислороде (увеличение ЧСС, подъем АД и др.).
Боли, как правило, локализуются за грудиной и иррадиируют в левую руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли может быть различной — от 5–10 мин до 20–30 мин. Нередко на фоне болевого приступа возникает брадикардия. Боли могут сопровождаться одышкой, слабостью, потливостью, головокружением, что указывает на снижение сократимости ЛЖ и выраженные вегетативные расстройства. Прием нитроглицерина не всегда купирует боль и облегчает состояние больного. Хороший эффект получают от применения блокаторов медленных кальциевых каналов группы нифедипина.
Другими частыми проявлениями
вариантной стенокардии являются нарушения ритма и проводимости, возникающие во время ангинозного приступа и обусловленные выраженной электрической нестабильностью ишемизированной сердечной мышцы и замедлением проводимости. У больного во время приступа
вариантной стенокардии могут развиться преходящие внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады, частая желудочковая экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальная тахикардия или даже фибрилляция желудочков. Внезапное формирование АВ-блокады II или III степени, остановка синусового узла могут сопровождаться синкопальными состояниями.
Два клинических варианта течения ИБС у больных с вазоспастической
стенокардией Принцметала: а — при сочетании фиксированного и динамического стеноза; б — при «чистом» динамическом стенозе
ЭКГ-картина при стенокардии Принцметала.Наиболее характерным электрокардиографическим признаком
спонтанной (
вариантной) стенокардии является подъем сегмента RS–Т выше изолинии, свидетельствующий о наличии выраженной трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией КА.
В более редких случаях наблюдается ишемическая депрессия сегмента RS–Т ниже изолинии, что указывает на возникновение субэндокардиальной ишемии, обусловленной неполным
перекрытием крупной КА или спазмом более мелких интрамуральных венечных сосудов (мелких артерий и артериол) при хорошем развитии коллатералей. После купирования приступа вазоспатической
стенокардии сегмент RS–Т возвращается к изоэлектрической линии.
Для провокации спазма КА чаще всего используют пробу с эргометрином.
Коронароангиограмма, зарегистрированная у больного ИБС с вазоспастической
стенокардией до (а) и во время (б) эргометринового теста.
^ ЭКГ при нейроциркуляторной дистонииУ большинства больных нейроциркуляторной дистонией (НЦД) патологических изменений на ЭКГ не выявляется. У части больных обнаруживаются неспецифические изменения зубца T и сегмента ST, при этом отрицательный зубец T имеет некоторые особенности:
зубец T ассиметричный, неправильной формы (отлогое нисходящее колено и более крутое восходящее), зачастую двухфазный, двугорбый;
в правых грудных отведениях наблюдаются гигантские зубцы T;
зубец T носит стабильные изменения при многолетних наблюдениях;
при повторных ЭКГ возможна спонтанная разнонаправленная динамика зубцов T;
лабильность отрицательного зубца T в зависимости от приема пищи, дыхания, положения тела, приема симпатолитиков, менструального цикла.
При обнаружении изменений зубца T могут проводиться следующие ЭКГ-пробы:
проба с гипервентиляцией заключается в форсированном дыхании в течение 35..45 секунд. При НЦД проба положительна в 75% случаев - ЧСС повышается на 50-100%, появляется отрицательный зубец T;
ортостатическая проба заключается в регистрации ЭКГ в положении лежа, а затем через 10 минут после принятия вертикального положения. При НЦД проба положительна в 50% случаев - повышение ЧСС, инверсия положительных зубцов T, углубление отрицательных зубцов T в грудных отведениях;
калиевая проба заключается в регистрации ЭКГ утром натощак, после чего пациент принимает 6..8 г хлорида калия в 50 мл чая, после чего делаются повторные регистрации ЭКГ через 40 и 90 минут. При НЦД ЭКГ нормализуется в ходе пробы у 74% пациентов - происходит реверсия исходно-отрицательных зубцов T;
проба с блокаторами бета-адренорецепторов заключается в регистрации ЭКГ после приема 60..90 мг пропранолола через 60 и 90 минут. При НЦД проба положительна в 49% случаев - наблюдается реверсия отрицательных зубцов T, увеличиваются уплощенные зубцы T, исчезает депрессия сегмента ST;
велоэргометрическая проба при НЦД имеет следующие особенности:
толерантность к физической нагрузке ниже нормы;
показатели физической работоспособности ниже, чем в норме;
быстрое и неадекватное повышение ЧСС более, чем на 50% от исходной на 1..2 минуте;
длительный период восстановления ЧСС - 20..30 минут;
тенденция к смещению э.о.с. сердца вправо, появление синдрома SI-QIII